Encore l’Etat, toujours l’Etat…

J’aime bien Nicolas Sarkozy. Je le trouve juste, plein d’énergie et capable de remettre pas mal de choses en bon ordre de marche s’il est élu. Et je l’ai trouvé convaincant lundi soir, dans l’émission qui le mettait face aux questions d’un « échantillon » de français…J’ai également apprécié sa lettre de soutien à Charlie Hebdo, dans l’affaire qui oppose le journal satirique aux abrutis extrémistes du CFCM…
Mais il y a certaines de ses réponses qui ne me satisfont pas. Lorsqu’une personne lui pose la question du manque de médecin dans les petits villages de campagne, Sarkozy répond … qu’il donnera des subventions aux médecins qui vont s’installer dans les régions « désertés »…réponse pleine de pragmatisme ? non : réponse imbibée de la logique habituelle de l’Etat providence. Pour conserver intacte l’illusion que la santé ne coûte rien, et que tout le monde y accède de la même manière (ce qui n’est pas vrai), on préserve le dogme de la consultation à prix fixe.
Pour surtout ne pas annoncer une libéralisation de la médecine (pourtant censée être déjà libérale), les efforts à fournir – payés par le contribuable, bien sûr – vont être les suivants :

  • payer des fonctionnaires pour collecter l’impôts et les cotisations
  • payer des fonctionnaires pour évaluer quelles zones doivent bénéficier de subventions, et pour distribuer les subventions aux médecins
  • maintenir en continu la surveillance : si la mesure porte ses fruits, la répartition des médecins va changer, et il faudra régulièrement réévaluer quelles zones doivent ou non bénéficier des subventions

Que d’efforts pour essayer de reproduire, en moins bien, les effets qu’une libéralisation du service « médecine » auraient eus de manière naturelle et régulatrice. Pourquoi autant de méfiance vis-à-vis des effets régulateurs de la libre évolution de l’offre et de la demande ? Pourquoi ne pas comprendre que c’est le prix fixe de l’acte médical qui crée cette désertification : si je touche 20€ par consultation, je vais aller m’installer là où il y a le plus de clients possible, non ? c’est logique…
En effet, imaginons un instant (horreur!) que le prix de la consultation soit complètement libre : chaque médecin fixe le prix qui lui chante pour la consultation – ou n’importe quel acte médical, d’ailleurs. Qu’est-ce qui serait choquant à cela, d’ailleurs ? Est-ce que quelqu’un s’étonne que les prix des voitures ne soient pas tous identiques ? Est-ce que quelqu’un propose que les prix des appartements soient les mêmes quel que soit l’emplacement ? non, bien sûr. On va me répondre que la médecine n’est pas un produit, ou un service comme un autre ; je reviendrais là-dessus dans un prochain billet, mais notons dès à présent que si la médecine n’est pas un service comme un autre, il ne faut pas non plus vouloir la faire fonctionner à rebours de tous les mécanismes économiques connus, et qui sont sources de régulation. Par ailleurs, le fait d’être un produit différent des autres, ce dont je suis d’accord, n’impose pas pour autant que ce produit doivent avoir un prix unique partout et pour tous !
Continuons donc l’expérience de pensée : le prix des actes médicaux est librement fixé par les médecins. Les effets d’offre et de demande vont donc jouer :

  • le médecin qui ira s’installer dans une zone de campagne un peu désertée fera payer plus cher sa consultation (ce qui est rare est cher)
  • Il sera donc incité à s’installer là, puisque sa balance financière sera assurée : moins de clients, mais plus d’argent par client ; mais cette incitation ne coûtera pas un sou aux Français (sauf qui iront se faire soigner chez lui)
  • Cela désengorgera les villes, saturées en médecin
  • Cela permettra aussi, avantage important, aux bons médecins de faire payer la qualité de leurs services

On me dira : oui, mais alors, les pauvres gens qui habitent dans ce village vont payer plus cher que les autres ! oui, mais c’est déjà le cas : s’il n’y a pas de médecin dans leur village, il faut bien qu’ils payent leur essence pour aller en trouver un dans la ville voisine, non ? Par ailleurs, la régulation par le marché aura lieu : plusieurs médecins pourront avoir la même idée, et du fait de leur nombre, ils seront obligés d’ajuster au plus près le prix de la consultation pour garder leurs clients…
Pourquoi ne pas économiser alors tous ces coûts de fonctionnement de collecte de cotisations et de redistribution, alors que l’offre et la demande feraient le travail plus efficacement et de manière plus durable ? C’est être dogmatiquement anti-libéral. Je ne m’attendais franchement pas à une réponse comme celle-là de la part de Sarkozy.
Un souhait, et une remarque, en guise de conclusion :

  • le souhait : que ce discours de Sarkozy soit purement d’ordre pragmatique, et de campagne, et qu’il sera – s’il est élu – plus libéral que ce qu’il peut se permettre de dire maintenant. C’est l’impression que j’avais eu en écoutant François Fillon. Nous verrons après les élections. Mais si on dit qu’on veut « tout dire avant, pour tout faire après », alors il faut aussi commencer le travail d’éducation économique des français, pour expliquer ce que le libéralisme a d’efficace.
  • la remarque : libéraliser les prix des actes médicaux n’implique pas un manque de solidarité, au contraire ! Il faut bien entendu aider les plus nécessiteux à accéder aux soins. Mais je préfère que mes cotisations aillent à une aide directe et efficace d’accès aux soins, plutôt qu’à une sorte de redistribution généralisée – du saupoudrage – menant à une aide mal donnée, à une médecine de mauvaise qualité, et à une inflation du nombre de fonctionnaires.

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Ulhume
14 années il y a

En avant propos, l'émission dont vous parlez où vous avez trouvé M. Sarkozy très convaincant, n'est pas cette même émission qui fait parler beaucoup d'elle pour sa haute indépendance, objectivité et spontanéité ? Sinon, je n'aime pas du tout la logique qui transparrait dans cet article. Vous ne pouvez pas mélanger les choux et les carottes ainsi. Comparer le prix des voitures avec celui de la santé est choquant. Allez faire un tour de l'autre côté de la manche et vivez en collocation dans quelque banlieu pour voir un peu ce qu'est un système de santé un peu plus libérale que le notre. L'état a pour rôle, dans un monde libéral, de contre-balancer la logique, libérale, par certaines actions qui n'ont justement pas la seule contrainte économique. En d'autre terme, l'état est un organe de régulation. Construire des routes là où ce n'est pas rentable pour maintenir une occupation uniforme du territoire, ou y maintenir des médecins pour les mêmes raisons. Maintenir un prix de la santé pour que le minimum soit assuré à tous. Et aussi, de nombreuses fois, mais les pro-libéraux zappent vite ce genre de chose, aide l'économie libérale là où elle a du mal à s'implanter.… Lire la suite »

LOmiG
LOmiG
14 années il y a

salut, et merci pour ton commentaire ! J'ai peur qu'il y ait un malentendu…: je suis entièrement d'accord avec toi quand tu dis : L'état a pour rôle, dans un monde libéral, de contre-balancer la logique, libérale, par certaines actions qui n'ont justement pas la seule contrainte économique. En d'autre terme, l'état est un organe de régulation. Construire des routes là où ce n'est pas rentable pour maintenir une occupation uniforme du territoire, ou y maintenir des médecins pour les mêmes raisons. Maintenir un prix de la santé pour que le minimum soit assuré à tous. Mais pourquoi la fonction corrective de l'Etat ne pourrait-elle pas s'exercer pour aider ceux qui en ont besoin à accéder aux soins (y compris complètement), en laissant aux médecins s'organiser comme bon leur semble. Autant laisser jouer l'économie et l'offre et la demande là où elles sont efficaces (équilibrer l'offre et la demande, ce que ne fait pas l'Etat pour l'instant : c'est le constat de départ du billet), et faire jouer la correction de l'Etat là où elle est utile (faire jouer la solidarité) : aider ceux qui n'ont pas les moyens à accéder aux soins… ce n'est pas jeter la médecine en… Lire la suite »

Gontman
14 années il y a

Hello !
Pour contribuer à la réflexion, je met ici un lien avec un article traitant du compte rendu de la Cour des compte (entité indépendante) concernant le système des Urgences à l'hôpital en France. Voilà où même notre soit-disant merveilleux système de santé….
Gontran http://www.lefigaro.fr/eco/20070208.WWW000000415_

LOmiG
LOmiG
14 années il y a

Salut Gontman,
merci pour ton commentaire…effectivement, ça rejoint ce que j'avais lu dans le bouquin de jacques Marseille : ça fout les boules…
Et ce qui fout le plus les boules, c'est que ça fait 10 fois que la Cour des comptes fait ce constat, et que personne ne bouge le petit doigt pour faire changer les choses….
Comme disait l'autre, le problème c'est pas de faire des erreurs, c'est de perséverer une fois qu'on s'en est rendu compte…!
a+

Ulhume
14 années il y a

En réalité j'ai l'impression que l'on est sur le fond d'accord (si l'on sort Sarkozy du jeu deux secondes ;-). L'état est comme je le disais un régulateur et en France, c'est souvent un mauvais et coûteux régulateur. D'une bascule à l'autre, les gouvernement successifs (plus ou moins selon les parfums) appliquent des régulations "par objectifs", souvent contradictoires et généralement conseillés par l'opinion. Et lorsque l'on sais qu'en France, nous ne revenons que rarement sur le passé et que ce qui est décidé reste toujours bien au delà de son terme, la régulation salvatrice devient ici une mosaïque indigeste qui s'alourdi d'année en année . Là dessus donc, nous sommes d'accord. Maintenant, l'application que tu en fais à la médecine est risquée car elle élude une autre réalité que l'on hérite de ce chère bon vieux pompidou : le numerus-clausus. Ce qui est cocasse en passant, c'est que cette régulation a été mise en place pour alléger la sécu… Encore une régulation qui a dépassé ça date de péremption et ainsi traversé les années… Toujours est t-il qu'il n'y a pas tant de médecin que cela et si cela se ressent particulièrement en milieu hospitalier, c'est aussi vrai pour la… Lire la suite »

LOmiG
LOmiG
14 années il y a

Salut Ulhume ! merci pour ton commentaire… effectivement, on semble d'accord sur le fond. Et dans notre volonté de voir les choses changer ? Tu pointes un problème qui est au coeur, effectivement, de la médecine en France : le bouclage de la profession par numerus clausus… ça peut être une bonne chose si c'est bien géré pour adapter l'offre et la demande, et une très mauvaise si c'est utilisé comme instrument de pouvoir pour créer la rareté artificiellement. C'est la cas en France. Il y a un autre problème en France : la surqualification. J'ai l'impression que c'est particulièrement vrai dans notre pays : pourquoi y'a t-il besoin de faire autant d'études pour vendre des boites de médocs, ou pour faire de la médecine générale ? L'adaptation de la formation universitaire à la diversité des métiers médicaux est quasi-nulle : c'est un problème important… Une dernière remarque : La loi du marché ne prend évidemment pas en compte tous les paramètres…et je ne déclare pas la en préambule la concurrence pure et parfaite (j'ai d'ailleurs horreur, en passant, du mot "pur". Le réel n'est pas "pur", il est complexe. Et il est à modéliser, à comprendre et à simplifier… Lire la suite »

pap
pap
14 années il y a

la santé ne peux pas être assimilée à un bine de consommation classique et son marché ne peut pas être régulé par le seul libéralisme pour la simple raison qu'il existe un consensus fort pour une certaine solidarité. Dès lors il faut bien répartir l'effort de chacun pour soutenir les plus faibles. On doit discuter de niveau de l'effort de chacun et du niveau des droits des plus faibles. Alors l'état régule. je ne dit pas qu'il le fait bien; cela doit s'améliorer. la proposition de sarko est libérale (liberté d'installation laissée au praticien, liberté de choix du médecin par le patient) mais elle pousse les soignants vers les régions les moins attirantes. Pourquoi s'installer en campagne avec des populations pauvres, peu nombreuses alors qu'à Nice des miliers de vieux pleins aux as ne demandent qu'à payer "un petit médecin" pour venir tous les jours leur gratter le dos pour une consulation avec dépassement? Il faut bien réguler sinon tout le monde va finr sur la cote d'azur ou à l'étranger. On peut imaginer une libéralisation totale (formation en nombre non limitée de soignants, par des facs libres, tarifs libres, assurances strictement privées etc…) et un périmère de solidarité stricte.… Lire la suite »

LOmiG
LOmiG
14 années il y a

salut pap merci beaucoup pour ton commentaire et d'amener ton expertise et ton oeil de connaisseur à la discussion…. Je comprends bien que la santé n'est pas un bien comme les autres…on n'achète pas la santé – ou alors celle du futur en faisant de la prévention – . Par contre le "service" médical est un service comme un autre non ? même s'il porte sur un objet un peu spécial, il reste néammoins soumis d'une certaine manière à l'offre et à la demande…non ? je me trompe peut-être… Tu as raison sur deux points importants : les populations rurales sont effectivement plus pauvres, et ce n'est pas sûr que ma proposition puisse être efficace… tout le problème, quelque soit le système est de fixer la limite intelligemment entre marché et protection des "faibles" En ce qui concerne les changements culturels à faire, il y a deux choses qui me chiffonent : Comment se fait-il que je paye la même chose en consultation qu'un smicard seul avec 3 enfants ? c'est injuste, à mon avis… Comment se fait-il que je paye (directement en tout cas) plus cher pour une réparation de lave-vaisselle que pour une consultation de médecin spécialiste…comment le… Lire la suite »

Ulhume
14 années il y a

Il y a beaucoup de problèmes en France dont effectivement la sur-qualification. Mais j'ai l'impression que cela sort doucement du sujet dans la mesure où je me sens mal de chercher à sous qualifier (relativement au niveau actuel) le corps médical ;-) La sur-qualification sinon, n'est que le fruit d'une maladie très française celle_là (les médecins peuvent t-ils faire quelque chose ?) appelé la surdiplomite. La surdiplomite consiste à monter son cursus plus loin que désiré pour répondre à l'attente d'un recrutement qui place encore aujourd'hui le diplôme comme valeur absolu. Un DUT en informatique peut avoir 5 ans d'expérience, il ne sera jamais payé/considéré comme un Ingénieur BAC+5 même sans aucune expérience. Et encore, c'est un cas de figure bénit d'un bassin d'emplois riche. Dans les secteur plus sinistrés, la même règle joue mais en demandant un BAC+5 pour sortir les cartons… A ceci ajouté qu'en France, il est interdit de dépasser les saintes frontières du diplôme. En effet, de quel droit une Licence de Lettres peut t-il prétendre aux emplois d'un diplômé d'écoles de commerce, parce qu'il en a les capacités ? Pas suffisant cela… Mais c'est effectivement un autre et bien vaste sujet il me semble ;-)… Lire la suite »

Marie
Marie
14 années il y a

Hello, pour répondre à une de tes questions Lomig: Comment se fait-il que je paye la même chose en consultation qu’un smicard seul avec 3 enfants ? c’est injuste, à mon avis… N'est ce pas compensé par ce qui est prelevé sur ton salaire pour remplir les caisses de la Sécu? Un cadre sup alimente plus les caisses de la sécu par ses prélèvements sociaux que qq'un au smic…quant aux enfants, il y a des aides de la caf, dont certaines sont egalement dependantes du revenu…La différence entre le cadre sup et la personne au smic est que le cadre sup peut choisir d'avoir un confort supérieur que celui "de base" quand cela est proposé: chambre simple notament, voire choix des menus…certains hopitaux semi public plus recent que celui ou ta femme a accouché peut etre, ont intégré ce fait dans leur offre…et le font bien payer, ce qui finalement est normal. Pour en venir à un autre débat, celui ou tu opposes le rural et la ville finalement….en te lisant on a parfois l'impression que pour toi , vivre dans le rural est forcément un choix, comme si tous les ruraux étaient de riches citadins qui ont choisis un… Lire la suite »

LOmiG
LOmiG
14 années il y a

Salut Marie, et merci pour ton commentaire… entièremment d'accord avec ton premier paragraphe. C'est la solidarité, et c'est normal que je paye plus…c'est ce que j'avais voulu dire, bien maladroitement… :oops: Quant au deuxième paragraphe, je crois qu'il y a un vrai malentendu, qui vient de mon billet initial, où je proposais quelque chose dont Ulhume et Pap m'ont démontré que ça n'avait pas forcément de sens. je reconnais avoir proposé un truc un peu idiot qui ne résolvait pas le problème initial…que j'avais mal défini ! Mon but n'était pas d'opposer rural et la ville… je dis malentendu parce ça : si on va jusqu’au bout des tes idées, rendons plus cher les impots en campagne parequ’il y a moins de personnes qu circulent sur les routes, plus cher l’enseignement, finalement, c’est une bonne méthode pour retirer définitivement cet espace aux “petits gens” , qui font bien taches et embaument avec leur odeur de fumier la ferme de famille que l’on vient d’acheter une fortune c'est clairement à l'opposé de ce que je peux penser… Mon vrai questionnement initial portait sur deux ou trois faits qui m'étonnent, et qui m'étonnent toujours (je n'ai pas la réponse…je pensais proposer un… Lire la suite »

Marie
Marie
14 années il y a

Lomig…il n'y a jamais de mauvaises questions, que de mauvaises réponses… :wink:

Ah si discriminer entre les bons et les mauvais étaient si simples! Mais est ce que celui qui se fera payer moins cher (parceque cela lui semble plus juste, dans sa vision des choses) sera forcément moins bon que celui qui se fera payé plus cher (mais qui a la chance d'avoir telle cliente influente et naive, à qui il a prescrit des antibiotiques parceque c'est ce qu'elle voulait!)

C'est 140€ le déplacement d'un serrurier!!!Gloups! Tu as raison, ce qui est rare est cher!…et cela pose effectivement question!